职工医疗保险待遇解读

1.个人账户

备注：（1）重点说明：个人账户由年初一次性划入调整为每月划入。（2）举例说明：某某，30岁，假设年缴费基数均为51000元，2022年是全年个人账户（51000×3%=1530元）于1月1日一次性划拨到位，2023年是每月个人账户（51000×2%÷12=85元）于每月划拨到位。

2.基本待遇运行模式

备注（重点说明）：2023年发生合规医疗费用时，不需要先用完当年账户，而是直接进入起付段（门诊一年1个起付段、住院一年2个起付段），然后进入共付段。

3.普通门诊基本待遇

备注（结合2、3两点举例说明）

例1 某某，30岁，假设2022年底个人账户结余500元，2023年1月划入当月个人账户后其个人账户合计585元（往年结余500元+当月划拨85元），若2023年1月10日在丹阳市人民医院产生了600元合规门诊费用，结算时先起付段，即个人账户585元先抵扣，再现金付15元，结算后个人账户余额为0，起付段尚未填满（还差200元）。2023年2月划入当月个人账户85元，若2023年2月15日再次在丹阳市人民医院产生800元合规门诊费用，结算时需先填剩下的起付段200元，即个人账户85元先抵扣，再现金付115元，剩余600元进入共付段，统筹基金支付75%（450元），个人自付25%（150元）。例2 某某，50岁，假设2022年底个人账户结余0元，2023年1月划入当月个人账户仍然是85元，2023年1月10日产生600元合规门诊费用，结算时个人账户85元先抵扣，再现金付515元，结算后个人账户余额为0，起付段尚未填满（还差200元）。

4.门诊特殊病基本待遇（门特待遇）

*（1）严重精神障碍：包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍及其他严重精神障碍类疾病；

恶性肿瘤：包括恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗；（3）其他病种：包括慢性肾功能衰竭非透析治疗、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核。

5.住院基本待遇

*退休人员起付标准为在职人员的50%

6.统筹基金支付年度医疗费用最高限额

*超封顶线部分纳入大病保险报销。

7.大病保险待遇

8.自费医疗补充保险待遇

（1）参保人员年度内发生的符合自费医疗补充保险“三个目录”规定范围内的住院费用，自费医疗补充保险基金支付45%。

（2）因患恶性肿瘤确实需要在门诊治疗使用自费医疗保险目录内的靶向药，由自费医疗补充保险基金支付45%。

（3）为明确诊断，确实需要在门诊实行正电子发射型计算机断层影像（PET）检查，由自费医疗补充保险基金支付25%。

自2023年6月1日起施行的《江苏省医疗保障条例》第十七条规定，职工医保累计缴费年限男性至少二十五年、女性至少二十年。